Spørgeskema - forløb med ophold

Kontaktoplysninger – Step 1 of 13

Navn *

First

Last

Adresse: *

Postnr *

By *

Telefon *

Email *

Fødselsdato *

Hvad er din primær diagnose? *

Hvilken behandling har du fået for din sygdom? *

Hvor er du blevet behandlet? *

Hvornår er du blevet behandlet? *

Skriv også gerne hvor længe behandlingen stod på.

Har du senfølger? *

Hvilke senfølger har du? *

Tager du medicin *

Hvilken medicin tager du? *

Tager du naturmedin og/eller kosttilskud? *

Hvilke tager du? *

Beskriv kort din oplevelse af og med det danske sundhedssystem… (sygehus, læge osv)

Beskriv kort din oplevelse af og med det danske socialsystem… (jobcenter, dagpenge o.l.)

Har du andre diagnoser? *

Hvilke andre diagnoser har du? *

Har du nogen fysiske begrænsninger? *

Hvilke fysiske begrænsninger døjer du med? *

Er du overfølsom/allergisk for noget? *

Hvad er du overfølsom eller allergisk for *

Andre ting du synes jeg skal vide omkring dit helbred?

Hvor ofte bevæger du dig på en dag? *

Hvordan bevæger du dig? *

Hvor længe bevæger du dig af gangen, ca.? *

Hvis jeg slog dit navn op i en ordbog, hvad ville definitionen så være? *

Hvad er dit livsformål? *

Hvad værdsætter du mest her i livet? *

Hvad er det vigtigste for dig? *

Hvad skal der ske for at du føler, at du efterlever dine værdier? *

Hvad ligger til grund for hvordan du føler, tænker og handler hver dag? *

Hvad holder dig vågen om natten? *

Hvad er du mest bange for? *

Beskriv dit bagland… *

Beskriv dine stærke sider… *

Beskriv dine svage sider… *

Hvad er du rigtig god til? *

Bruger du tid på det du er god til? *

Hvis dit liv var en film, hvad ville titlen være? *

Hvis dit liv var en film, hvad ville budskabet være? *

Hvis dit liv var en film, ville du så anbefale andre at se den? *

Hvis der var tre spørgsmål, du altid gik rundt og stillede dig selv, hvilke ville det så være? *

Hvilke værdier er de vigtigste for dig her i livet og hvorfor? *

I hvilke tre hovedområder i dit liv, er du lykkedes… *

I hvilke tre hovedområder i dit liv, er du gået i stå eller møder du konstant udfordringer? *

Hvis jeg skal være helt ærlig, har jeg holdt mig selv tilbage i mit liv nogle gange, fordi… *

Hvis jeg ikke tænkte så meget over, hvad andre tænker, ville den første ting jeg gjorde formentlig være… *

Den største drøm for mig er… *

Det er den største drøm fordi… *

Jeg bruger det meste af min tid på at… *

Jeg oplever størst glæde når… *

Jeg føler mest energi når… *

Jeg føler mig overvældet når… *

Jeg er stærk når… *

Jeg kan ikke komme videre i mit liv, fordi… *

Hvad tror du på omkring livet? *

Hvad tror du på omkring døden? *

Er der mere mellem himmel og jord, end det du kan se, føle, høre og smage? *

Hvor søger du hen, når du har brug for at tænke, rase ud, være alene eller lignende? *

Kan tro flytte bjerge? *

Ja
Nej
Det tror jeg… måske, ej det ved jeg ikke

Hvad ville din partner eller bedste ven/inde sige er dine styrker? *

Hvad ville din partner eller bedste ven/inde sige er dine svagheder? *

Jeg ved at de mennesker jeg har i mit liv, gerne vil se mig glad fordi… *

Hvem beundrer du allermest og hvorfor? *

Hvem foragter du allermest og hvorfor? *

Hvilke fem egenskaber sætter du mest pris på hos andre mennesker? *

Hvilke fem egenskaber ved andre mennesker, har du det virkeligt stramt med?? *

Hvad er de top 3 udfordringer du oplever lige nu? *

Hvorfor er det en udfordring for dig? *

Beskriv hvad du gør nu, som virker for dig… *

Hvad gør du nu, som helt sikkert IKKE virker for dig? *

Er du sygemeldt? *

Hvornår blev du sygemeldt? *

Sygemelding *

Fuldt sygemeldt
Delvist sygemeldt

Er du… *

Ansat
Pensionist
Selvstændig
Studerende
Ledig

Hvilket ansættelsesforhold? *

Fuldtid
Flexjob
Deltid
Andet

Hvordan blev du ledig? *

Opsagt pga. sygdommen
Jeg var ledig før jeg blev syg
Jeg har selv sagt op

Hvad er din nuværende jobfunktion? *

Hvad har dine tidligere jobfunktioner været? *

Hvilke uddannelser har du? *

Hvilke af dine tidligere jobfunktioner, har du synes rigtig godt om og hvorfor? *

Hvis du havde alverdens tid og alverdens penge, hvad ville du så lave? *

PS: Det behøver ikke være noget du har lavet tidligere eller er uddannet til)

Har du deltaget i kurser, seminarer, workshops eller lignende gennem de seneste to år? *

Hvilke og hvad er det bedste du tog med derfra? *

PS: Du behøver ikke nævne alle, men gerne dem som har betydet mest for dig eller som du synes har givet dig mest.

Hvad er du mest stolt af at have opnået i dit liv til dags dato? *

Hvordan vil din ideelle dag se ud i fremtiden? *

Kan du gå på trapper? *

Har du specielle ønsker omkring kost? *

Hvilke ønsker har du?

Spiser du en bestemt kost? *

Vegetar
Pescetar
Plantebaseret
Andet

Hvilken kost spiser du?

Er der mad eller drikkevarer du ikke tåler? *

Hvad kan du ikke tåle?

Ankommer du i bil? *

Kan du have nogen med? *

Vil du have et lift? *

Vil du have massage under opholdet? *

PS: det er inkluderet i prisen

Har du spørgsmål?

Jeg passer på dine data